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文丨动脉网

今年以来，健康险行业看似风平浪静，其实已经发生了好多事情。

先是中央对“多层次医疗保障体系”的表述；紧接着是健康险公司披露年报，超半数已实现盈利，终结了健康险保费越高亏损越多的境况；再次是长期护理保险制度试点城市从原先的15个扩展至29个；新近又是《重大疾病保险的疾病定义使用规范》发生了修订，新增了部分病种，放宽了部分定义条目赔付条件。

悄然之中，从宏观到微观，健康险的发展趋势有了比较大的变化，最明显的一个变化是现有的细分险种结构出现了新方向：未来不再是重疾险独领风骚，长护险和医疗险也会齐头并进。特别是医疗险，因为其最接近于医疗保障的属性，将成为未来增长潜力最大的一个险种。

不过，行业目前所面临的痛点和瓶颈也是非常明显的，现有的运营能力难以匹配上行业接近30%的增速，医疗行业和健康险行业两大领域之间存在着似乎不可逾越又难以言说的瓶颈和隔阂，健康险一直无法打通医疗和医保的核心数据。这种隔阂和断裂何时会被政策或科技打通还难有定数。

动脉网通过对行业多位行业人士的采访，力图去记录下行业正在发生的重大变化及其背后的因缘和逻辑。

我们相信，愿意去跟随这些变化的人，才能够抓住时代的机遇，才能把握个人的命运。

细分险种门类及结构

（注：图中的二级分类，根据不同分类依据可分为不同险种，本文根据叙事的需要将其分为如上门类）

自2019年底的“健康保险新规”颁布以来后，商业健康险共分为五大险种，新规后新增的险种门类为医疗意外险。

据中国银保监会披露的数据，在2019年的7066亿元的原保费收入中，疾病险和医疗险占据了绝大部分的份额，护理险和失能险两项合计才到1%的份额，医疗意外险为新险种占据的份额可忽略不计。

特别要值得一提的是，疾病险中的重疾险和医疗险中的百万医疗险各自分别占据了其所在险种门类中的绝大多数份额。

最近5年，健康险年复合增长率约为30%。据银保监会统计数据显示，今年一季度，健康险业务实现原保费收入2641亿元，同比增长21.6%。按此数据预测，健康险市场将在今年达到万亿规模。

在一个如此高速增长的市场中，健康险却看似存在着一个较为畸形的险种结构，即重疾险和百万医疗险近乎代表了中国商业健康险的所有。形成此畸形结构有历史、社会、体制等多种因素，在此就不展开讨论。我们应该望向的是未来，即健康险在朝着什么样的方向发展，每一个细分险种有何机遇与挑战。

长护险扩围，试点全面铺开

15年前，还在复旦大学读健康经济学博士的汤子欧，写了篇题为《上海市老年长期护理保险（LTCI）研究》的论文，主题是探讨长期护理保险在我国发展的可能。

15年过去，现为好人生科技首席健康经济学家的汤子欧总算看到了多年前所畅想的长护险在我国的大规模实践。

2020年5月6日，国家医保局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(征求意见稿)》，文件提出，将长期护理保险制度试点城市从原先的15个扩展至29个，而且政策还明确，要引入社会力量参与长护险经办服务。从监管方的角度来看，这条政策是肯定了之前4年的试点经验，并为长期护理保险制度定下了社商结合的发展基调。

长期护理保险是指被保险人因为年老、疾病等原因造成身体、智力处于失能失智状态，需要专门的社会机构或者居家的照护而产生的护理费用给予补偿的健康保险；而长期照护是指在持续一段时期内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。

目前，我国有护理需求（失能半失能）的人群已超过4000万，随着人口老龄化的到来，这部分的人群到未来会增长到1亿人口的体量。这可能是全球其它市场都没有面对过的一个问题。

在中国联通集团医疗健康行业首席专家、大健康领域资深战略专家刘芷辰看来，长护险试点扩围的政策逻辑是来源于医保控费的动机。

在医保费用支出中的构成中，住院的医疗费用支出占了大头，如果能通过长期照护、健康管理等方式管住这一部分的医疗费用支出，将从源头控制住医保基金支出的快速增长势头，实现医保结余。

在过去我们的医保报销政策下，人们在疾病之前的健康干预和健康管理，医保是不报销的，只有等住院发展到大病了，医保才会报销，既往的医保报销政策主要以住院报销为主，也导致很大程度的医保基金的过度消费。刘芷辰说：“伴随着医保基金和公共卫生基金、商业健康险等多元化筹资和多层次保障体系的逐步构建，围绕着重点人群的画像，进行全生命周期的精细化分类管理，这一定是未来的改革方向。”

“将长期照护视为一项重要的公共福利，这个定位至关重要。”刘芷辰发现，虽然日本是一个高度老龄化的社会，但是很多独居老人还是能够得到很好的照护服务，这跟他们相对成熟的服务体系和照护保险支付制度有很大关系。

“目前来说，中国社会需要解决一个制度性问题，就是养老照护的社会保险支付的问题。”刘芷辰解释，我国现行的五险一金的社会保障体系里，是不包含针对老年人的长期照护保险制度的，也就是说，老人只有生病了，才能通过医疗保险来解决医疗支付的问题。老人的日常生活开支是通过养老金来进行支付。但是如果老人是失能或半失能老人，又不能长期住院治疗，这时候庞大的照护费用的支付就完全要依靠老人及家人的自费来解决。

虽然我国部分试点城市已经启动了长期照护险的试运行，但是，筹资问题一直没有得到一个很好的解决。

“从长远来看，长期照护险其实是应该通过强制保险制度来解决的，也就是说，其实应该通过比如实行六险一金，把长期照护险纳入强制保险的制度保障，要求大家都来提前储蓄自己的养老照护保险，到了老年时再进行消费。这样才能从根本上解决未来中国将会出现庞大的需要老年照护人群的支付问题。”

刘芷辰坦言，这里面还存在一些技术支撑的问题，比如针对不同的老年人，其身体状况可能是不同的，其照护险的支付标准也应该根据老人的不同身体状况进行评估区别对待。此外，同一老人在不同的时期其身体状态也是不断变化的，需要定期进行评估，以确定照护险的支付标准。

“国家应该在长期照护险的支付评估标准方面统一设置评估标准。”刘芷辰认为，我国在构建长期照护系统的体系化设计方面，无论是从财政制度、保险制度、服务队伍和质量保障方面，都有很多亟待提升和加强之处。

长期照护的市场如此庞大，在现在这样的时间节点上去推动大规模的实践是必不可少的。但在这个过程之中，有两个方面的问题需要回答。

一方面是护理保险的筹资方式到底怎么样确定，就是说我们在现有的社会保险里面加入一块护理，还是通过其它的筹资方式，如通过商业保险这个方式去筹资？这是一个方面的问题；另一方面，一旦用户出现了护理需求，那么不管是商保还是医保作为保障方，它们的角色定位是更多的去给钱，还是说要去给服务？

在汤子欧看来，在看到长护险试点扩围后，他其实是担忧大于欣喜的。“长期以来，第三方护理机构在我国的发展是不充分的，若突然运动似的建起来，质量如何去保证？我们在长期照护的供给端资源其实是非常匮乏的。” 汤子欧说。

在长护险的先期试点运营中，平安、泰康等企业都参与了其中，积累了一些经验。在泰康养老健康险系统部的张晓耀看来，虽然目前一些试点的模式已经做得有声有色了，但存在着商业模式不清晰的问题。

张晓耀举了一些他所看到的例子：以某个长护试点城市为例，当地政府按人头给第三方公司进行结算。虽然人口基数确实比较大，总体上看上去钱也很多，但是如何保证这些钱能够合理地用到它该用的地方，同时还要保持盈利，实际上是很难的，现在想做到盈亏平衡都很难，大部分都是亏损的。

“起码前期是挣不到钱的，但是后期随着模式的清晰和市场的更加规范，然后才有可能会略有盈余。”张晓耀说，随着试点的扩围，监管方的进一步重视，未来长护市场的机遇很大。

图为先期15个试点城市长护险的支付情况，动脉网整理

重疾险修订，保障范围扩展

近日，相关监管方对2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》进行了修订。

本次修订主要有以下几个变化：一是优化疾病分类，建立起重大疾病分级体系；二是增加病种数量，适度扩展保障范围；三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。对消费者来讲，修订后的重疾定义保障范围进一步扩展，赔付条件更为清晰合理，引用标准更加客观权威，描述更加规范统一。

作为消费者，我们可以切身感受到的变化一是保障范围进一步扩展。在原有重疾定义范围的基础上，新增了严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义，扩展了保障范围；

二是赔付条件更为合理。根据最新医学实践，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益；

三是引用标准更加客观权威。尽可能采用可以量化的客观标准或公认标准、减少主观判断，使重大疾病的认定更清晰、透明。

当然，也有部分以往的重疾被剔除保障范围，或者减小了赔付比例。其中就有大家之前经常讨论到的甲状腺癌，由修订前100%的赔付比例调整为20%，而原位癌和交界性肿瘤这两种轻型疾病则从重疾险的保障范围中完全剔除。

（重疾险修订前后部分病种赔付对比）

长期以来，重疾险都是健康险的大头。据中国银保监会披露的数据，2019年重疾险保费收入为4107亿元，占到了健康险保费收入的58%。

为何重疾险占据了健康险的大部分体量呢？存在的问题是什么？

在汤子欧看来，重疾险是健康险五大细分险种中经营难度最低的，从产品的设计到精算再到赔付等环节，重疾险的经营难度都相对较为容易。在风控的角度，重疾险的保障只是一种是或否的状态，发生了就赔，没发生就不赔，是一种类寿险的经营模式。

“简单粗暴”，张晓耀用这4个字来回答了这个问题，他进一步举了百万医疗险的例子。“百万医疗险就是很简单粗暴的，它一上来就先给你设个1~2万的免赔额，只要住院花销在1~2万之内，都是不报销的。在所谓“百万”的保障上，实际以用户住院花费的上限为准，而并不是说生了大病就赔付100万。目前百万医疗险更侧重的是获客，更多的和公立医院、医保绑定在一起。百万医疗险之所以这么设计，也是因为缺乏精细化的管理和控费能力。”

在明德精算咨询公司合伙人蒋冠军看来，重疾险存在着险种单一、产品同质化、运营能力不足等问题。“重疾险唯一跟医疗行业发生关联的就是拿诊断证明，拿了诊断证明之后，你定额的赔钱就完了。”蒋冠军说，在健康险的几大细分险种中，医疗险未来会迎来很大的发展空间。

医疗险待爆发，数据是最大瓶颈

在近年来的多份政策文件中，都出现了“保险回归保障本源”的表述。而在当前的保障格局里，医疗险能够填补医保与重疾之间的保障空白，是市场和政策都共同期待和努力的方向。

随着人口老龄化，医疗健康支出增加，患者医疗费用中自费部分不断上涨，医疗费用支出压力加大。而目前健康险市场主流产品基本以重疾保险为主，大部分人保障并未达到重疾程度。因此，在医保之上，重疾之下，保障出现了断层和空白的情况，医疗险发展空间可想而知。近年来，“百万医疗险”正是切中了这一空白，凭借此优势，深受市场欢迎，从中我们也可看出市场对医疗保障的真实需求。

但是，就目前行业里存在的问题来看，医疗险却是一块啃不动的大蛋糕。现在核心的医疗数据和医保数据还掌握在相应的监管方手中，处于高度监管中，医疗险如果没有这些数据，很难去做产品的精算和风控。

医疗险有三大风控技术门类：健康促进（不进入慢病）、慢病管理（不恶化）、管理式医疗（管理医疗服务）。这三类涉及到几百个风险点，经营难度可想而知。在汤子欧看来，医疗险的承保难度非常巨大，中国现在几乎没有任何商保公司有足够的风控能力。

能力的不足，就自然带来了风险的增加。据本文采访的多位行业人士透露，绝大多数商保公司在医疗险的经营部分都是亏损的，而经营的主要原因是为了先占有市场，和医保搞好合作关系。有朝一日医疗数据开发给商保公司后，那么它们将能够快速盈利。

在医疗数据部分，据张晓耀介绍，之前曾尝试通过直连医院和第三方平台采集的数据来支持精细化运营，但在实际落地中，除了搭建数据通道的成本比较高以外，还存在各医院和平台数据标准的不一致的问题，这就要求投入更多的人力对数据进行整理、清洗、标准化，导致成本激增。“花了大代价取回来的数据并不能很好的支持精细化运营和管理”。

健康险盈利需要精细化运营

对于创新健康险公司来说，在面临的诸多行业痛点里，能做的就是积蓄力量，深耕行业，精细化运营。

在健康险行业运营的任何一个环节上，“你只要去扎根，做了足够的精细化运营，都会有比较不错的发展空间。”蒋冠军说。

在产品创新上。目前商业健康保险，卖给健康的人群可能也就卖了大约两亿人群左右，剩下的还有十多亿的人都还没有买过商业保险，其中大部分都是现在行业所谓的“非标准体”，针对特定人群去做差异化的一个产品开发，从精算的角度来看，只要保费能够去匹配它的风险，实际上保险公司也是可以去经营的。

在理赔上，理赔端目前为止绝大部分保险公司做的还是收集足够的信息，来评估保险金如何赔出去，医疗费用总的占了多少，医保赔了多少，商保该赔多少？把账算清楚，这个事情基本上就算完了。如果能精细化的运营，去弄清钱赔在哪去了，是赔在药品上、检测上、还是手术上？医疗费用支出是否跟行业平均费用支出是否存在明显差别？是否存在过度医疗的行为？

但实际上我们要去做更进一步精细化的管理，弄清每一笔理赔中钱到底赔哪去了？是赔在药品上了，还是赔在手术上面了，还是说检验检测上，这个公司或者是这一群客户本身，他们的医疗费用支出跟整体的医疗费用支出有没有比较明显的差别？所以说，我们应该去做更精细的数据采集。

在健康险配套的医疗服务上，大家现在很多都只是照搬提供挂号、用药指导等服务。但是否可以去真正的打通医疗生态，推出更符合用户需求的服务？

产业链上的每一个节点都是机会，都有机会。

但就当前的行业现状来说，健康险最大的方向是嫁接医保，这是政策和市场需求为健康险规定出的最明显的大方向。

在后续的文章中，我们将去深入解析商保如何嫁接医保，商保嫁接医保的痛点、路径和方向是什么？敬请关注。

健康险巨变：长护险扩围，重疾险修订，医疗险增长潜力最大